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城镇职工医保常见问题解答

索 引 号:/201709-83860 信息类别:其他有关文件 发布机构: 新建区人社局 生成时间:2017年09月13日 信息名称:城镇职工医保常见问题解答 【字体:
城镇职工医保常见问题解答
 

城镇职工医保常见问题解答

1、我市城镇职工基本医疗保险参保对象为哪些人员?

我市城镇职工基本医疗保险的适用对象为:凡本市行政区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员、失业前已参加了职工医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员。

2、我市城镇职工基本医疗保险的具体筹资标准是什么?

   用人单位按上年度在职职工工资总额的6%缴纳。在职参保个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。

参保个人工资收入超过上年度本市在岗职工社会平均工资300%以上的部分不作缴费基数,低于60%的,按60%为基数缴纳。

3、职工医保的缴费年限如何计算,办理退休时须缴纳多少年?

参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,达到法定退休年龄时,基本医疗保险最低累计缴费年限达到男满30年、女满25年,且实际缴费年限达到15年以上的,退休后个人将不再缴纳基本医疗保险费,且享受退休人员基本医疗保险待遇。

累计缴费年限,是指视同缴费年限与实际连续缴费年限之和。2001年6月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限、连续缴纳社会保险费的年限为视同缴费年限。2001年6月1日以后实际连续缴纳基本医疗保险费的年限为实际连续缴费年限。

不足年限的,必须以达到法定退休年龄时(参保登记时已退休的按登记的时间)的上年度在岗职工社会平均工资为基数,按8%的缴费比例一次性补缴足后,方可享受基本医疗保险待遇。退休时不足年限期间补缴后,个人账户划入按缴费基数的2.9%进行补划。不补足的,不享受基本医疗保险待遇,其个人帐户资金可一次性退还。

4、职工医保与城乡居民医保有何区别?

区别主要在以下三个方面:

一是面对人群不同。城乡居民医保主要面向无工作单位的城乡居民及其他非从业人员;职工医保主要面向有工作单位或个体从业的职工及退休人员。

二是缴费标准及来源不同。城乡居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上财政给予相应补贴;职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳。

三是待遇标准不同。职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男30年、女25年)的,退休后不再缴纳即可享受基本医疗保险待遇;城乡居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,中断缴费期间不享受待遇。

5、职工医保个人账户是如何划拨的?

  参加职工医保的在职人员,基本医疗按每月缴费基数的2.9%划入医保个人账户,退休人员按每月退休养老金的3.5%划入医保个人账户。  

6、社会保障卡(医保卡)的作用?

  社会保障卡(医保卡)可用于定点零售药店购药,定点医疗机构门诊和住院刷卡支付。

7、如何办理住院与报销?

  参保人持卡在定点医疗机构医保窗口办理入院登记,按比例交纳一定费用。出院时,直接在医保窗口办理出院结算,住院费用即时结算。

8、城镇职工医保可以申办哪些门诊特殊慢性病?

  1)、恶性肿瘤限7000元;(2)、糖尿病限4500元;(3)、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限3000元;(4)、慢性阻塞性肺气肿限2500元;(5)、慢性肝炎限3000元;(6)、肺结核病限2000元;(7)、精神病限1000元;(8)、血友病限7000元;(9)、艾滋病限7000元;(10)、高血压病3000元。(11)、再生障碍性贫血限3000元;(12)、系统性红斑狼疮限2500元;(13)、帕金森氏综合症限2000元;(14)、心脏病合并心功能不全限ⅱ级以上3000元;(15)、冠心病冠脉支架置入术后3000元;(16)、老年痴呆症4000元;(17)、肾病综合症限2000元;(18)、器官移植后抗排斥治疗;(19)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

患多种门诊特殊慢性病种的,可以申报多病种;最高限额以核定的所患病种限额累加计算,最高不超过10000元。

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)血透或腹透和器官移植后,抗排斥治疗在政策范围内的费用,统筹支付90%,个人自付10%;其它门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、诊疗、用药范围的,均不另设个人先自付比例,直接按统筹支付80%、个人自付20%比例报销。

9、城镇职工医保的住院报销起付线及报销比例是多少?

  起付标准和政策范围内的支付比例:城镇职工基本医疗保险起付标准和政策内支付比例统一为:

 

 

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

起付标准

300元

500元

700元

报销比例

98%

95%

90%

  政策范围内的医疗费用,是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

  参保人在一个统计年度内多次住院的,以第一次住院的起付标准为基数,第二次住院按20%的比例递减,之后不再递减。

10、参保职工转外地就医如何办理报销?

  转外地住院治疗的,需按照有关规定办理转诊手续,由本地三级医院出具转诊单,到医保经办机构办理登记。登记后,发生的医疗费用按照本市城镇职工医疗保险政策相关规定报销。住院发生的医疗费用,先由个人垫付,出院后三个月内,凭相关证明和资料到医疗保险经办机构办理报销手续。

11、入院前急诊费用如何报销?

  须提供出院小结(原件或复印件加盖医院公章)、住院发票和清单、门诊发票和清单、门诊抢救记录,到参保地医保经办机构填写《特殊零星报销审核表》后进行零星报销。

 

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